Дискуссии

Проблема бинаурального слухопротезирования.

Один слуховой аппарат или два? Этот вопрос каждый день стоит перед специалистами по слухопротезированию и его пациентами. Преимущества, когда человек слышит обоими ушами, очевидны. Лучшая разборчивость речи, лучшее качество звука, лучшая способность локализации звука - веские аргументы для бинаурального слухопротезирования, в случаях, когда потеря слуха в каждом ухе может быть скомпенсирована. Задумывались ли Вы, что протезируя одно ухо, Вы подвергаете второе определенному риску?

В литературе по слуховой депривации показано, что моноуральное слухопротезирование всегда является причиной снижения способности разборчивости речи в другом ухе. Hurley (1999) изучал 77 пациентов, пользующихся одним слуховым аппаратом и 65 - двумя на протяжении 5 лет. Он обнаружил, что значительное снижение способности разборчивости речи развивалось в первой группе пациентов уже через год, и степень снижения была тем больше, чем больше потеря слуха. Различные исследования показали, что после протезирования второго уха может наступить полное, частичное восстановление или останется прежний сниженный уровень.

Dillon предположил, что слуховая депривация появляется вследствии того, что доминантным становиться то ухо , которое посылает более сильный сигнал в головной мозг. (На сигнал из непротезированного уха внимание не обращается). Бинауральное слухопротезирование может помочь в решении этой проблемы. В ряде случаев, когда у пациента нарушены двухсторонние бинауральные связи или имеет место резкая ассиметрия слуха, может показаться протезирование двумя аппаратрами не оправданным, но в подавляющем большинстве случаев пациент получит пользу от бинаурального протезирования. Иначе специалист должен установить причину, по которой данный пациент чувствует себя лучше с одним аппаратом. Мы обязаны помочь нашим больным сохранить способность разборчивости речи в обоих ушах, предоставив им два слуховых аппарата.

Это выпуск содержит две статьи, посвященные вопросу бинаурального протезирования. S. Kochkin расскажет о доле бинаурального протезирования в различных странах и предложит перечень преимуществ использования двух слуховых аппаратов. R.Traynor коснется некоторых спорных вопросов бинаурального протезирования и даст практические советы, как использвать преимущества протезирования двумя аппаратами на практике.

Мифы о бинауральном слухопротезировании

Robert M. Traynor, Ed. D. Senior International Audiology Consultant Bernafon AG Bern, Switzerland

Введение

Результаты бинаурального слухопротезирования и по сегодняшний день остаются предметом обсуждения в аудиологии. Хорошим признаком является факт принятия бинаурального слухопротезирования пациентами с двухсторонним нарушением слуха. Опросы пациентов, клинические и лабораторные исследования, - все указывает на один и тот же вывод: бинауральное слухопротезирование приносит лучший результат и дает большее удовлетворение пациенту, чем моноуральное. Кроме того, основательные публикации, суммирующие результаты бинаурального протезирования, и последние статьи о возможном возникновении у взрослых пациентов эффекта слуховой депривации при одностороннем слухопротезировании возобновили интерес к этой проблеме.

Kochkin (2002) представляет диаграмму роста бинаурального слухопротезирования в США, который начался с середины 80-х годов. Результаты многолетних экспериментов, предпринятые меры по пропаганде бинаурального слухопротезирования не случайно привели к тому, что среди 2001 пациентов аудиологических клиник в США 71% протезирован на оба уха. Однако, несмотря на очевидность преимущества такого протезирования, Dillon (2003) и др. утверждают, что некоторым пациентам неподходит протезирование двумя аппаратами. Хотя оценивалась небольшая группа пациентов, Dillon, Birtles, Lovergrove (1999) выяснили, что около 20% из них не носит второй слуховой аппарат по той или иной причине. Поскольку постоянно проходит дискуссия вокруг бинаурального слухопротезирования, то имеет смысл разобрать все академические и практические вопросы этой проблемы. А именно: вопросы стоимости, сопутствующей патологии ЦНС, "видимость" слухового аппарата, технологии и позицию специалиста по протезированию.

Стоимость

Определенное беспокойство по поводу бинаурального слухопротезирования связано со стоимостью слуховых аппаратов, особенно в тех странах, где программы по обеспечению слабослышащих финансируются правительством, как, например, в Австралии, США (Veterans Administrations) и др. странах. Выделяются большие средства для поставки слуховых аппаратов, и если протезировать пациента одним аппаратом, то в два раза больше людей будет спротезировано за те же деньги. Конечно, чиновники, отвечающие за эти правительственные программы, не понимают разницы и преимуществ бинаурального слухопротезирования и в основном полагаются на мнение консультантов. Консультанты, как правило, имеют физическое образование и совсем небольшие знания по слуховым аппаратам и пациентам, которые ими пользуются. На частных рынках Kochkin (1992) утверждает ,что стоимость аппарата - один из важных факторов удовлетворенности пациента. Но все же, решающий фактор - это получить возможность хорошо слышать в сложном мире звуков. Поскольку основная цель слухопротезирования - это повысить коммуникативную способность пациента и его удовлетворенность, то для специалиста по слухопротезированию при работе стоимость двух аппаратов не должна иметь первостепенное значение. Адекватной помощью будет информирование и\или демонстрация преимуществ бинаурального слухопротезирования. Позвольте пациенту составить свое собственное мнение о стоимости аппаратов.

Сопутствующая патология ЦНС

Некоторые исследователи утверждают, что у пожилых людей имеются нарушения в проводящей системе головного мозга и протезирование двумя аппаратами приводит к дезориентации и дискомфорту (Stach, Spretnjak and Jerger 1990). Другие говорят о минимальных результатах у больных с нарушением понимания, страдающих кохлеарными расстройствами и нейропатией. Хотя подобные сложности существуют у некоторых пациентов, Cooper и Gates (1991) утверждают , что число таковых очень незначительно в общей популяции людей с нарушением слуха, а поэтому верно утверждение, что большинство пациентов должны протезироваться двумя аппаратами.

Стигма

Несмотря на преимущества бинаурального слухопротезирования некоторых пацентов больше беспокоит то, что они будут выглядеть совсем глухими с двумя аппаратами. "Косметические" слуховые аппараты сегодня являются оптимальным решением этой проблемы. В два раза больше батареек, в два раза больше манипуляций со слуховым аппаратом - это то же определенная проблема, но если она существует, то существует и при моноуральном протезировании.

Технологии

Очевидно, что технологии в слуховых апаратах значительно изменилисть за последние 10 лет, и особенно радикально в последние 4-5 лет. Некоторые специалисты простодушно полагают, что нет необходимости протезировать пациента двумя аппаратами, если он уже имеет один высокотехнологичный аппарат. В большинстве случаев лучше протезировать двумя апаратами более старого поколения, чем одним - нового. Конечно, высокотехнологичный аппарат лучше справиться, чем "низкотехнологичный", хотя в сложной шумовой обстановке он не сможет адекватно выполнить свои функции. Несмотря на то, что встречается много ситуаций, подтверждающих это утверждение, очевидно другое. Рассмотрим предложенную схему (Dillon 2001, 2003). У пациента потеря слуха с двух сторон; с билатеральным протезированием, когда звук приходит с одной стороны, а шум - с другой, пациент слышит звук четко, т.к. оба уха работают. С моноуральным протезированием, если шум с той стороны, где слуховой аппарат, даже самые высокие технологии с наиболее эффективным циклом, уменьшающим шум, не обеспечат достаточного результата, пока ухо, получающее звук, не будет снабжено слуховым аппаратом. Очевидно, что пациент с двумя аппаратами будет слышать лучше, даже если у него будут два "низкотехнологичных" аппарата. Несомненно, что лучшим результатом было бы протезирование двумя высокотехнологичными аппаратами, если подходит стоимость и другие параметры. Но лучше использовать менее технологичные аппараты (как например, недорогие цифровые), и протезировать ими два уха, чем высокотехнологичный, но на одно ухо.

Кто не является кандидатом для бинаурального слухопротезирования?

Многие специалисты по слухопротезированию (Hawkins 1986, Skinner 1988) предлагают рассматривать любого пациента с двухсторонней потерей слуха, которую можно скомпенсировать слуховыми аппаратами, как кандидата для бинаурального слухопротезирования. Однако, часть специалистов не убеждены, что это сможет помочь больным с ассимметричной потерей слуха. Gatehous и Haggart (1986) и др. утверждают, что бинауральное слухопротезирование должно рекомендоваться только больным с симметричной потерей слуха или с такой потерей, при которой разница между порогами не превышает 15 dВ и менее чем 8% разница в распознавании речи между одним и вторым ухом. Существенная разница в уровнях MCL и UCL между ушами, конфигурация аудиограмм (плоская на одном ухе и обрывистая на другом) также являются якобы противопоказанием для бинаурального слухопротезирования.

С другой стороны, часть статей утверждают, что симметричность потери слуха не должна быть фактором, влияющим на отбор кандидатов для двустороннего протезирования. Chung, Stephens (1986) обследовали около 200 пациентов и выяснили, что среди больных, пользующихся двумя аппаратами, больше лиц с ассимметричной потерей слуха, чем с симметричной. Kuk (1992) сообщал, что среди пациентов с ассимметричной потерей слуха, пользующихся двумя аппаратами процент возврата аппаратов такой же, как и у пациентов с симметричной потерей слуха (менее 5%). Клинически часто наблюдается, что пациенты с ассимметричной потерей слуха получают хорошее качество звука и разборчивость речи, если они протезированы бинаурально, а не моноурально, даже если одно ухо получает значительно худший звук и имеет плохую разборчивость речи, будучи спротезировано само по себе. В дополнение следует отметить, что пациенты часто отмечают следующие преимущества бинаурального протезирования: "громче и чище речь", "более комфортно и просто стало слушать", "слышу с обоих сторон", "могу легче указать направление звука". Эти комментарии возможны, т. к. происходит интеграция информации от двух ушей. При отборе пациентов для бинаурального протезирования ключевым фактором является не симметричность или конфигурация аудиограммы, но способность обоих ушей облегчать друг для друга процессс слушания. Физические способности, способность к обучению регулировки слуховых аппаратов, иногда являются ограничивающим фактором при бинауральном слухопротезировании особенно у пожилых людей. К счастью, технологии сегодня стремятся упростить обращение со слуховым аппаратом. Некоторые цифровые и программированные слуховые аппараты могут автоматически регулировать уровень громкости и частотные ответы в меняющемся мире звуков. Некоторые аппараты можно регулировать с помощью дистанционного управления. Детально выяснив все потребности пациента и употребив соответствующие средства, Вы сможете обеспечить больного всеми преимуществами бинаурального слухопротезированиия.

Позиция специалиста по слухопротезированию

Вопреки всем предоставленным данным, только 70-75% пациентов с двухсторонней потерей слуха протезируется бинаурально в США (Kochkin, 1999,2003) (Strom,2002). Во многих странах этот уровень еще ниже. В Европе он составляет около 35%, а в Азии менее 10%. Mueller (1986) объясняет недостаточное расспространение двухстороннего слухопротезирования сдерживанием специалистами по протезированию. Основной причиной неудач является протезирование одним аппаратом, при этом значительно страдает реабилитация такого больного. Существуют ключевые фразы, по которым Вы можете понять, что пациент испытывает определенные трудности, пользуясь лишь одним аппаратом. Они являются прямыми кандидатами для бинаурального протезирования. Вот часть жалоб:

1. Сложно понимать речь в шумной обстановке или в группе говорящих
2. Проблемы со слышанием на различном расстоянии
3. Локализация звука только по вертикали или по горизонтали
4. Диссбалланс

Поэтому, если потеря слуха на втором ухе может быть компенсирована, необходимо продемонстрировать, что второй аппарат может устранить эти проблемы.
В интересах пациента, и не имеет значения первично он протезируется или имеет опыт пользования слуховым аппаратом, предлагать прежде всего бинауральное протезирование. А в случае моноурального протезирования больной должен быть проинформирован о лишь частичном эффекте, которого он сможет достигнуть с одним слуховым аппаратом.